Приложение № 2


к Административному регламенту предоставления органами государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими переданные полномочия Российской Федерации в сфере образования, государственной услуги по подтверждению документов об образовании и (или) о квалификации, утвержденному приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от «___» ________2013 г. №_______



ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

В______________________________________________________________(указывается наименование органа государственной власти, ____________________________________ предоставляющего государственную услугу)

от_________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя – представителя обладателя документа (полностью) ________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ____________________________________

номер, серия, дата выдачи

____________________________________

адрес/электронный адрес и контактный номер телефона

____________________________________


Заполняется в случае подачи документов уполномоченным лицом

Представляющего по ________________________

доверенность или иной документ

гр. ___________________________________________________________

Ф.И.О. обладателя документа (полностью)

____________________________________

документ, удостоверяющий личность, номер, серия, дата выдачи

________________________________________________________________________



ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу подтвердить путем проставления апостиля документ об образовании и (или) о квалификации:

________________________________________________________________________

Ф.И.О. обладателя документа (полностью)

________________________________________________________________________

наименование документа

________________________________________________________________________

реквизиты документа: серия, №, регистрационный №, дата выдачи

________________________________________________________________________

кем выдан; наименование образовательной организации

________________________________________________________________________


Способ получения заявителем оригинала документа об образовании и (или) о квалификации, прошедшего процедуру подтверждения:


 вручить лично

 почтовым отправлением наложенным платежом с указанием фамилии, имени и отчества (последнее - при наличии) и адреса заявителя


В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях подтверждения документа об образовании и (или) о квалификации.



Дата___________ Подпись _____________